права застрахованных лиц в сфере здравоохранения

Права застрахованных лиц в сфере здравоохранения
Статья 16 ФЗ № 326. Права и обязанности застрахованных лиц

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
— на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
— на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС;

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2)подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –
Федеральный закон).
Согласно статье 3 Федерального закона обязательное медицинское страхование — вид
обязательного социального страхования, представляющий собой систему мер,
направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу
медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее —
ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Федеральным
законом случаях в пределах базовой программы ОМС.
Права и обязанности застрахованных лиц установлены статьей 16 Федерального закона,
согласно которой:
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при
наступлении страхового случая:

на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой
программой ОМС;
на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме,
установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке,
установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован
гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае
изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом
обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС[1], путем подачи заявления
во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в
реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и
медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях
предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета
в сфере ОМС;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и
оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской
Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением
случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя
заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами
ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени,
отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения
произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в
течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой
медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной
регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой
застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной
регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после
приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия
обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской
организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется
застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность
в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им
совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до
достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными
представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа
включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в
обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети
«Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо
лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую
медицинскую организацию с заявлением[2] о выборе (замене) этой страховой
медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или
его представителю страховой медицинской организацией выдается полис ОМС в порядке,
установленном правилами ОМС. Если застрахованным лицом не было подано заявление о
выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается
застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован
ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 статьи 16.
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за
выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным
фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере
ОМС в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в
каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС. Соотношение
работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую
медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые
медицинские организации, должно быть равным.
7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 статьи 16:
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда
информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и
необходимости получения полиса ОМС;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном
статьей 46 Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
При нарушении прав застрахованного лица при обращении за медицинской
помощью и ее получении он может обратиться:
• к руководителю или иному должностному лицу учреждения здравоохранения;
• в орган управления здравоохранением;
• в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой медицинский
полис ОМС;
• в территориальный фонд ОМС;
• в суд.
В случае возникновения конфликтной ситуации для защиты прав пациента при получении
медицинской помощи за пределами постоянного места жительства (пределами
страхования), если обращение к руководству учреждения здравоохранения не принесло
результата, следует обратиться:
• в территориальный орган управления здравоохранением;
• в территориальный фонд ОМС.

Основным законом, регулирующим сферу здравоохранения в России, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Глава 4 указанного закона посвящена правам и обязанностям гражданина в сфере охраны здоровья. Итак, на что же имеет право каждый гражданин?
В первую очередь, каждый имеет право на охрану здоровья, которая обеспечивается:

охраной окружающей среды;
созданием безопасных и благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан;
производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества;
качественными, безопасными и доступными лекарственными препаратами;
оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Каждый из нас имеет право на медицинскую помощь. В России установлено, что медицинская помощь может быть оказана как в бесплатной форме, так и в форме платных медицинских услуг. Объем бесплатной медицинской помощи определяется Правительством РФ ежегодно (На сегодняшний день действует Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»).
Пациенты имеют право на:

выбор врача и выбор медицинской организации. При выборе врача или поликлиники каждый гражданин имеет право получить информацию о деятельности медицинской организации, об уровне и квалификации врачей.
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право выбирать медицинскую организацию не чаще 1 раза в год. Единственное исключение – переезд (смена места жительства или места пребывания).
В выбранной медицинской организации гражданин также не чаще 1 раза в год может выбрать врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Такой выбор осуществляется путем подачи письменного заявления на имя руководителя медицинской организации.
профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
получение консультаций врачей-специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В рамках данного права пациент имеет право доступа к любым документам, содержащим информацию о его состоянии здоровья.
более того, при направлении на имя руководителя медицинской организации письменного заявления, пациент или его законный представитель имеет право получать на руки медицинские документы, их копии и выписки из этих документов.
получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
отказ от медицинского вмешательства;
возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Это далеко не полный перечень прав каждого гражданина в сфере здравоохранения.
Стоит упомянуть, что закон кроме прав, устанавливает и некоторые обязанности для граждан. Так, например, граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.
Законодательством предусмотрены случаи, когда гражданин обязан проходить медицинские осмотры, обследования, а также заниматься лечением и профилактикой заболеваний.
Если человек заболел и находится на лечении, то он обязан соблюдать режим лечения, назначенные ему лечащим врачом, а также правила поведения пациента в медицинских организациях (ст.27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
Федеральный закон 326
Приказ от 28 февраля 2019 г. №108н